Nom : …………………… Prénom
: ………………
J’ai bien reçu le fascicule : Information médicale et anesthésie
Au cours de la consultation d'anesthésie du......................................
avec le Docteur…………………………………………………
J'estime avoir été suffisamment informé(e) des avantages
et des risques de l'anesthésie.
J'ai pu poser toutes les questions que j'ai jugées utiles et j'ai bien
compris les réponses qui m'ont été fournies.
J'accepte la technique d'anesthésie qui m'a été proposée
ainsi que les modifications de méthodes qui pourraient s'avérer
nécessaires pendant l'intervention.
Mon accord concerne aussi la transfusion de sang ou de dérivés
sanguins jugés indispensables par le médecin anesthésiste
réanimateur ou le chirurgien.
Je suis informé(e) que le médecin anesthésiste vu lors
de la consultation ne sera pas obligatoirement celui qui réalisera l'anesthésie.
J'accepte les éventuels dépassements d'honoraires selon la tarification
pré-établie que j'ai pu consulter.
Anesthésie proposée :
Anesthésie générale Anesthésie locorégionale
Sédation
Les renseignements complémentaires concernant le déroulement
de l'anesthésie ou le médecin présent lors de la chirurgie
peuvent être obtenus en téléphonant au :
02.43.86.75.30 du lundi au vendredi de 8 h30 à 16 h00.
Et de 8h30 à 13h30 le mercredi.
Date : …………………….. Signature :
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