Groupement des anesthésistes réanimateurs Docteur R. DELAUNAY Secteur I
CLINIQUE DU TERTRE ROUGE Docteur A. DIB Secteur I
6, rue de Guetteloup - 72100 Le Mans Docteur R. GOHARD Secteur II
Tél. 02.43.86.75.30 - Fax. 02.43.75.48.05 Docteur S. ABDEH  

Vous prient de bien vouloir vous souvenir de votre rendez-vous
Du …………………………... à ………………………………
Et vous remercient de prévenir le secrétariat en cas d'impossibilité.

QUESTIONNAIRE PRÉANESTHÉSIQUE

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Vous allez prochainement subir une intervention chirurgicale ou un acte nécessitant une anesthésie. Afin de mieux vous connaître, nous vous remettons ce questionnaire médical à remplir par vos soins ou à l'aide de votre médecin traitant. Il vous sera demandé lors de la consultation préanesthésique. Veuillez également vous munir des examens sanguins, groupe sanguin, électrocardiogramme, comptes-rendus de consultations chez un spécialiste, radio pulmonaire ou radios de rachis lombaire en votre possession. Vous devez prendre un rendez-vous de consultation préanesthésique au secrétariat du département d'anesthésie - Tél. 02.43.86.75.30 entre 8 heures et 16 heures du lundi au vendredi (sauf mercredi de 8 h à 13 h 30).

Nom : …………………………………… Prénom : …………………………………… Tél : ………………..
Date de naissance : Poids : ………. Taille : ……………. Sexe : F / M
Nature de l'intervention programmée : ……………………………………………………………………………
Date de l'intervention : …………………………………….. Chirurgien : ………………………………………

1 - Quelles interventions chirurgicales avez-vous déjà subies ?

INTERVENTIONS DATES  
1    
2    
3    
4    
5    
6    

2- Avez-vous eu des grossesses ?   OUI   NON     Combien ? ………..    Combien avez-vous d'enfants ? ……….
Avez-vous eu des péridurales pour vos accouchements ?   OUI   NON     Combien ? ………..
Avez-vous eu des complications lors de vos grossesses ?   OUI   NON     Lesquelles ? ………………….

3- Avez-vous ou avez-vous eu une des affections suivantes ?   OUI   NON   Entourez celle(s) vous concernant.
Allergie* - Angine de poitrine - Infarctus - Hypertension artérielle - Trouble du rythme cardiaque - Souffle cardiaque Syncope - Varices - Phlébites - Embolie pulmonaire - Asthme - Bronchite chronique - Glaucome - Ulcère de l'estomac Diabète - Hépatite - Sida - Sérologie HIV positive - Epilepsie - Paralysie - Anomalie de la coagulation - Myopathie Myasthénie - Porphyrie - Anomalie de la colonne vertébrale.
* Êtes-vous allergique à un des produits suivants : Latex - Kiwi - Avocat - Banane - Châtaigne - Sarrasin.
Antibiotique lequel ? ……………………………………..

4 - Avez-vous une autre maladie, laquelle ? ………………………………………………….

5 - Répondez aux questions suivantes par oui ou par non en rayant la mention inutile.

Avez-vous déjà été opéré(e) ?   OUI   NON
Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?   OUI   NON
Avez-vous déjà eu une anesthésie loco-régionale (péridurale-rachianesthésie-bloc) ?   OUI   NON
Avec-vous eu un accident d'anesthésie ?   OUI   NON
Avez-vous connaissance d'accident d'anesthésie dans votre famille ?   OUI   NON
         
Avez-vous déjà été transfusé(e) ?   OUI   NON
         
Avez-vous un trouble de la coagulation du sang ?   OUI   NON
Saignez-vous facilement, du nez, des gencives, lors de coupures ?   OUI   NON
Avez-vous connaissance de maladies hémorragiques dans votre famille ?   OUI   NON
Prenez-vous de l'aspirine ou un médicament en contenant ?   OUI   NON
Prenez-vous des anticoagulants ?   OUI   NON
Vous arrive-t-il d'être gêné(e) pour respirer ?   OUI   NON
Toussez-vous, crachez-vous fréquemment ?   OUI   NON
Vous arrive-t-il d'avoir des douleurs dans la poitrine ?   OUI   NON
Vous arrive-t-il de sentir votre cœur battre rapidement ou irrégulièrement ?   OUI   NON
         
Avez-vous un appareil dentaire ?   OUI   NON
Avez-vous une prothèse, oculaire, d'une articulation ou autre ?   OUI   NON
         
Etes-vous enceinte ?   OUI   NON
         
Fumez-vous ?   OUI   NON
Buvez-vous des boissons alcoolisées quotidiennement ?   OUI   NON

6 - Prenez-vous des médicaments, lesquels, à quelle dose ?
Écrivez lisiblement en majuscule SVP

NOM DU MÉDICAMENT POSOLOGIE
  Matin Midi Soir Au coucher
………………………………… …………… …………… …………… ……………
………………………………… …………… …………… …………… ……………
………………………………… …………… …………… …………… ……………
………………………………… …………… …………… …………… ……………
………………………………… …………… …………… …………… ……………


La personne ayant rempli ce questionnaire est-elle (il) le (la) patient(e) devant subir l'intervention sinon quel est votre lien de parenté ?   OUI   NON   …………………………………

Date : ………………………………… Signature :

Avec nos remerciements,

Les Anesthésistes


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